Accesso anteriore inguinale mini-invasivo (Hueter-Leunig)

E’  una variante dell’ accesso chirurgico anteriore mini-invasivo con incisione longitudinale. E’ anche definita “Bikini”  perchè l’ incisione viene praticata lungo la plica inguinale facilmente identificabile flettendo l’ anca.  Differisce dalla tradizionale soltanto nell’ incisione che è obliqua mentre nei piani sottostanti la cute la procedura è identica. E’ esteticamente più gradevole  ma anche vantaggiosa dal punto di vista pratico  perchè cade esattamente a metà del campo operatorio. Può essere  adottata indifferentemente nei due sessi. In mani esperte è altrettanto affidabile della longitudinale coniugando in più estetica e praticità. Nella nostra esperienza ha dato ottimi risultati e dal 2011 è diventata una tecnica standard che utilizziamo anche in persone obese.

Anca destra, repere cutaneo lungo la plica inguinale: con matita dermografica si traccia una line obliqua lungo la plica inguinale facilmente identificabile flettendo l’anca. Evitare di prendere come riferimento le pliche inguinali più distali, se presenti.
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Incisione cute e sottocute: la lunghezza varia in rapporto al BMI ed è in genere tra i 5 e 8 cm. Spesso si è portati a stare più caudali ma il punto esatto è più prossimale e cade a non più di 2 dita traverse dalla SIAS.  Per evitare lacerazioni della ferita durante la divaricazione è consigliabile dare un punto di sutura di arresto sulla cute nel tratto mediale. E’  l’ ultimo passaggio che avviene su un piano obliquo. Da adesso in poi tutte le fasi successive avvengono in senso longitudinale.
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Esposizione aponeurosi tensore fascia lata (TFL): per via smussa si scolla il tessuto adiposo dalla fascia del TFL al di sotto della quale traspaiono le fibre del muscolo orientate lungo l’ asse longitudinale della coscia. Se sono oblique lateralmente sono quelle del muscolo medio gluteo (Accesso di Rottinger) se medialmente sono quelle del sartorio (Accesso di Smith Petersen) via_anteriore_inguinale_03

Divaricazione cranio-caudale della ferita e ricerca repere anatomico del TFL: Mediante l’ utilizzo di 2 Farabeuf e due divaricatori ad  orecchio si completa la esposizione del campo. E’ ben visibile la direzione longitudinale delle fibre muscolari del TFL. Una piccola arteria , costantemente presente, perfora il TFL e si dirige nel sottocute. Origina dalla branca ascendente dell’ arteria circonflessa anteriore e si rinviene  nel tratto dorsale  del campo operatorio. Identifica con certezza il muscolo TFL. 

Incisione del perimisio del TFL: Con il bisturi si incide delicatamente il perimisio del TFL prolungando l’ incisione, se necessario, in direzione prossimale e distale con forbici.via_anteriore_inguinale_05

Scollamento del TFL dal perimisio ed esposizione interspazio TFL-Retto Ant: Per via smussa si scolla il TFL dal permisio , sollevato con pinza, e lo si disloca lateralmente.via_anteriore_inguinale_06

Le 3 zone Rosso-Giallo-Rosso: Lateralizzato il muscolo TFL si espone l’ interstizio con il Retto Anteriore. E’ evidente la banda tricolore costituita dal TFL lateralmente, il tessuto adiposo dell’ interstizio ed il Retto Anteriore. Nel tratto distale del campo, indicato dalla pinza una piccola arteria perforante che penetra nel Retto Anteriore. 
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Dettaglio della fig. precedente: la pinza indica la arteriola che verrà coagulata.via_anteriore_inguinale_08

Sezione del permisio del Retto Anteriore: con il bisturi si seziona delicatamente il perimisio del Retto Anteriore per consentire di medializzarlo più agevolmente.
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Esposizione della aponeurosi innominata: Il Retto anteriore è caricato mediamente su un Farabeuf al disotto del quale  appare la sottile aponeurosi innominata al di sotto della quale traspare nel tratto distale del campo operatorio , l’ arteria circonflessa anteriore che tipicamente decorre obliqua in senso latero-mediale come le fibre del muscolo vasto laterale.
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Sezione dell’ aponeurosi e legatura della arteria circonflessa: Si seziona con delicatezza la sottile aponeurosi per non ledere la sottostante arteria  che viene isolata e sezionata tra due lacci. E’ consigliabile legare il vaso perchè se coagulato potrebbe sanguinare a caduta del coagulo. I lacci vengono lasciati un po’ lunghi per essere identificabili a fine intervento e poter verificare che non ci siano perdite dall’ arteria. E’ visibile al di sotto dell’ arteria il tessuto adiposo precaspulare.
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Esposizione del piano precapsulare: Legata l’ arteria si espone il grasso precapsulare. Nella parte caudale in alto si vedono i legacci sull’ arteria e in basso l’ inserzione prossimale del muscolo vasto laterale.
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Esposizione della capsula: Con scalpello o scollatore si elimina il grasso precapsulare e si espone la capsula. Si esegue una caspulotomia più o meno allargata a seconda delle esigenze e delle proprie convinzioni. Si lussa la testa per lacerare il legamento rotondo , la si riduce nella cavità acetabolare e si esegue osteotomia del collo con asportazione delle testa femorale secondo la  tecnica che noi solitamente utilizziamo nella via anteriore e che qui non riportiamo per necessità di sintesi espositiva.
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Tempo accessorio: la buona visuale che l’ accesso consente, una volta rimossa la testa femorale, permette anche l’ asportazione  dell’ osteofita anteriore.
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Esposizione acetabolo: Strumenti utilizzati: 2 Farabeuf, 1 Hohmann. Notare il campo pressoché  esanguevia_anteriore_inguinale_15

Esposizione femore: Nonostante l’ esiguità dell’ accesso il femore può essere esposto quanto basta per poter inserire lo stelo.
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Tempo finale: notare in basso nella ferita chirurgica il TFL continuo e appena al disopra la loggia del M. Sartorio (dove decorre il N. Femoro Cutaneo) perfettamente intatta.
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Sutura della cute: Chiusura della ferita con punti intradermici.
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Aspetto finale: Appena visibile la cicatrice chirurgica di appena 7-8 cm che guarisce perfettamente perchè la cute è stata poco traumatizzata e perchè  l’ accesso chirurgico è stato portato lungo  le linee di Langer.
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Quadro radiografico preoperatorio: Coxartrosi dx postraumatica in giovane donna
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Controllo radiografico postopertorio: Buon posizionamento della protesi d’ anca.
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