E’ un’ entità clinica caratterizzata da elevata antiversione femorale, eccessiva torsione tibiale esterna e da pseudovarismo di ginocchio (1). Gli arti inferiori in posizione eretta frontale a piedi paralleli presentano caratteristicamente uno strabismo rotuleo convergente e un ginocchio varo. Spesso si nota la prominenza della testa del perone anteriorizzata. A rotule frontali i piedi divergono fortemente , lo strabismo rotuleo scompare così come l’apparente varismo del ginocchio. Esso è dovuto all’ atteggiamento in intrarotazione dell’ arto che proietta mediamente il procurvo femorale (effetto camma).
In posizione prona la rotazione interna è fortemente aumentata sino a raggiungere e talvolta superare 70-80 gradi.
La rotazione esterna è invece diminuita. La deambulazione avviene a ginocchio intrarotato ma con angolo del passo normale. Questo fenomeno è dovuto al fatto che le due torsioni femorale e tibiale in genere si compensano. Questa situazione clinica di per sé, a parte l’ inestetismo, è in genere ben tollerata. In qualche caso, come in questa giovane paziente compare una fastidiosa sintomatologia dolorosa al ginocchio ribelle alle terapie conservative. E’ quindi giustificato eseguire gli accertamenti idonei per valutare l’ entità dei valori torsionali e per la pianificazione di un eventuale trattamento chirurgico.
La TAC viene eseguita secondo il protocollo di Lerat sul paziente con i piedi posizionanti su un podogramma che riproduce l’ impronta dei piedi e l’ angolo del passo. Le sezioni principali passano per l’ asse del collo femorale, il piano bicondiloideo posteriore femorale, il bordo posteriore dei piatti tibiali e l’ asse bimalleolare.
I valori di antiversione femorale (AF) sono bilateralmente di 34°, quelli di torsione tibiale esterna (TTE) di circa 50°. L’ indice tibio femorale (ITF) è 14 a destra (48-34) e 16 a sinistra (50-34). La teleradiografia sotto carico degli arti inferiori non dimostra , come prevedibile, la presenza di un ginocchio varo.
Sulla base dei calcoli viene pianificato ed eseguito , prima su un arto e poi sull’ altro intervento di duplice osteotomia secondo Sommerville (2). L’ osteotomia femorale è eseguita in sede sovracondiloidea ed è di rotazione esterna del moncone diafisario di circa 15°, quella tibiale a livello sovratuberositario ed è di rotazione interna della diafisi di circa 20°. La sintesi è ottenuta al femore mediante placche modellate e alla tibia mediante cambre. Il controllo radiografico a distanza di soli 40 gg evidenzia la consolidazione delle rime osteotomiche. Il controllo postoperatorio TAC documenta una riduzione dei valori di di antiversione femorale di circa 12° (34-22 a dx e 34-20 a sin) e di circa 22° (48-25 a dx e 50-24 a sin) della extratorsione tibiale. Tali valori sono stati quelli necessari per portare la rotula in posizione frontale e per mantenere un angolo del passo fisiologico di circa 15° . La detorsione femorale teorica di 22° per ottenere il valore normale medio di 12° avrebbe comportato una detorsione tibiale di oltre 30° con il concreto rischio di provocare lesioni del nervo sciatico popliteo esterno alla testa del perone. Per questo motivo è tassativo ipocorreggere i difetti torsionali sia a livello femorale che tibiale.
L’ aspetto morfologico postoperatorio degli arti inferiori è molto buono. A piedi paralleli mentre prima le rotule sono convergenti e lo pseudovarismo evidente, dopo l’ intervento di duplice osteotomia le rotule sono frontali ed è scomparsa l’apparente deviazione frontale.
A rotule frontali mentre prima i piedi risultavano molto divergenti, dopo presentano un assetto fisiologico.
A paziente prono, la rotazione delle anche è pressoché nella norma con valori angolari di intra ed extrarotazione simmetrici. A distanza di 25 anni il risultato clinico ed estetico si mantiene ottimo in assenza totale di sintomatologia dolorosa.
- Judet J. Antéversion du col de femur. Acta Orth. Belg. 43, 547-549, 1977
- Somerville EW (1957) Persistent foetal alignment of the hip. J Bone Joint Surg [Br] 39:106–113
Articolo redatto con la collaborazione del Prof. Luigi Molfetta Università Studi Genova.