Via laterale diretta di Keblish

La via di accesso laterale diretta di Keblish (1980) è indicata principalmente, ma non solo, nella protesizzazione del ginocchio valgo. Consente un’ ampia visualizzazione del comparto postero-laterale e una visione frontale di tutta l’ articolazione se associata all’ osteotomia della tuberosità tibiale. Presenta inoltre altri vantaggi: corregge la deformità, non porta in extrarotazione  la tibia, preserva la vascolarizzazione dell’ apparato estensore, non danneggia il comparto capsulo-legamentoso mediale, fornisce una adeguata copertura del gap esterno residuo alla correzione del valgo mediante plastica a Z  dei tessuti molli sul piano frontale ed infine permette un riabilitazione immediata. Nella nostra esperienza con la variante trans-tuberositaria rappresenta l’ approccio standard nel ginocchio valgo > di 20°. In corso di revisioni protesiche abbiamo verificato la presenza di una robusta pseudo-capsula esterna per cui non abbiamo mai dovuto far ricorso ad  altra tecnica di plastica con flap di fascia quadricipitale e rotulea ribaltata lateralmente che pur rappresenta una valida alternativa.

Step 1 – Incisione cutanea

Incisione pararotulea arcuata esterna secondo l’ angolo “Q”. Reperi: Bordo laterale rotuleo , tuberosità tibiale anteriore e Gerdy

Step 2 – Incisione capsula

Incisione della capsula 2-3 cm lateralmente il bordo esterno rotuleo senza interruzione del piano sinoviale sottostante sino alla loggia anteriore tibiale. In modo analogo  l’ incisione con le stesse modalità può essere estesa sino allo sfondato quadricipitale.
https://youtu.be/vn18wLEJew8

Step 3 – Preparazione lembo corpo di Hoffa-legamento intermeniscale-menisco mediale

Dissezione al disotto del tendine rotuleo, sollevato da un uncino, del corpo di Hoffa sino al legamento intermeniscale mediale che viene sezionato comprese inserzioni meniscali mediali-corpo di Hoffa. L’ incisione prosegue lateralmente lungo il bordo del menisco laterale.

Step 4 – Mobilizzazione, ribaltamento lembo e osteotomia del tubercolo del Gerdy

Il lembo così preparato viene ribaltato all’ esterno. Si può ampliare il campo mediante “slide osteotomy” del tubercolo del Gerdy e  procedere con scollamento sottoperiostale nel comparto laterale della gamba. Si può notare a questo punto la detensione delle parti molli laterali e la correggibilità del valgo.

Step 5 – Osteotomia della tuberosità tibiale anteriore (TTA)

Con sega oscillante si esegue l’ osteotomia della TTA in senso latero-mediale interrompendo la sola corticale laterale. La stecca ossea per evitare fratture deve essere lunga almeno 8-10 cm e spessa almeno 0,8 cm. L’ osteotomia distale deve essere preferibilmente obliqua in senso caudo-craniale per evitare di approfondirsi eccessivamente.

Step 6 – Ribaltamento mediale della stecca ossea

Con scalpelli si esegue delicatamente l’ osteoclasia della corticale interna in modo da non danneggiare le parti molli mediali.  Si vede l’ ampia esposizione ottenuta dalla divaricazione dei lembi.

Step 7 – Riposizionamento dei lembi, sintesi della TTA, valutazione ROM

Posizionata la protesi si valuta l’ entità del gap dei tessuti molli laterali e la copertura con il lembo precedentemente preparato. La TTA si riposiziona automaticamente nella sede fisiologica flettendo il ginocchio. Si procede, comunque, a sintesi con 2 viti Philips da corticale di circa 40-45 mm di lunghezza avendo l’ accortezza di posizionarle oblique sul piano frontale (per evitare la chiglia o il cono protesici) e con direzione caudo-craniale sul piano laterale per dare maggiore stabilità alla sintesi.

Step 8 – Chiusura per piani

Le viti sono correttamente posizionate. Si vede il gap di tessuti molli esterno e si procede a copertura con il lembo suturando la sinoviale alla capsula e utilizzando il corpo di Hoffa. Si noti l’ ottimo risultato finale senza tensione dei tessuti. Sutura della cute.

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